Die Operation von Sehfehlern:

Die operative Korrektur von Sehfehlern (refraktive Chirurgie) ist inzwischen in ihren Operationsverfahren und Detailverbesserungen so vielfältig, daß selbst der Fachmann manchmal den Überblick verliert, welches Verfahren jetzt gerade für welchen Patienen das Beste wäre. Wichtig ist daher hier die Konsultation von Spezialisten, die das ganze Spektrum dieser Operationen mit großer Erfahrung überblicken und dann das ideale Vorgehen für den individuellen Fall auswählen. Im folgenden ein Überblick:

Die Berichte in der Presse:

Inzwischen hat sich hier vieles relativiert. Anfänglich wurden häufig überzogene Erwartungen mit Überschriften wie: “Adlerblick möglich”, geweckt. Inzwischen gibt es auch kritische, manchmal sogar übertriebene Artikel, bei denen negative Einzelfälle zu sehr herausgestellt werden. Auch Foren stellen häufiger seltene Problemfälle unnötig bedeutsam und gefährlich dar. Auf der anderen Seite gibt es aber auch marktschreierische Werbung: “Nie mehr Brille”, die so nicht stimmt (siehe unter Korrektur der Alterssichtigkeit unten) und unseriös ist. Die Entscheidung zu dieser Operation erfordert immer eine ausführliche Aufklärung über den persönlichen Einzelfall des Patienten mit Aufzeigen der Möglichkeiten und Grenzen unter Berücksichtigung aller Vor-, Nachteile und Risiken.

Die Wirklichkeit:

Die weiter unten beschriebenen Verfahren haben wie alle Operationen Risiken. Sie sind auch nur für bestimmte Sehfehler und dann auch nicht für jedes Auge geeignet. Kein routinemäßig angewendetes Verfahren verbessert derzeit das Sehen gegenüber einer Brille oder Kontaktlinse dauerhaft. Im idealen Fall kann man danach genauso viel sehen wie vorher mit der Brille oder der Kontaktlinse. Gar nicht mal so selten (z.B. 5% aller LASIK-Operierten selbst mit zusätzlicher Brille) sieht man nach Abheilung schlechter, als vorher mit Brille (Problem des geminderten Kontrastsehens z.B.). Nicht selten ist ein optimales Sehen auch nach der Operation nur mit ergänzender Brille gegeben. In der Regel fällt lediglich der größte Teil der vorherigen Sehkorrektur weg (z.B. vorher - 4,0 und danach -0,5) doch die meisten Patienten sind dann auch so schon hoch zufrieden und verwenden keine Brille mehr. Vor allem bei Kurzsichtigkeit sollte der Sehfehler seit mindestens 2 Jahren konstant sein, da sonst die Entwicklung nach dem Lasern (zumindest bis zum 30. Lebensjahr) noch weitergehen kann und man wieder kurzsichtig wird. Vor dem 18. Lebensjahr kommen diese Operationen prinzipiell nie in Betracht. Während und 1 Jahr nach einer Schwangerschaft kann mangels präzisem Befund nicht gelasert werden. Die Altersweitsichtigkeit (die Lesebrille ab dem 45. Lebensjahr) kann derzeit mittels Laser noch nicht dauerhaft befriedigend korrigiert werden (das Intracorverfahren - s.u. - läuft noch als Studie und das Kamra-Implantat s.u. hat auch ziemliche Grenzen), d.h. man braucht ca. ab 45 Jahre trotz Laseroperation doch eine Brille !! Nebenwirkungen wie Lichtreflexe und trockene Augen können länger bestehen oder gar bleibend sein. Niemand kann bisher die Langzeitfolgen sicher abschätzen. Die Erfahrungen mit den neuen besseren Lasern reichen allerdings schon ein Jahrzehnt zurück. Bei den Lasern der ersten Generation (ab 90er Jahre in USA im Einsatz) gab es bei 1% der Patienten schwere Komplikationen. Dies kann man heute aber nicht mehr so sehen, da die Fehler der damaligen Zeit inzwischen verstanden sind.

Für wen sind diese Operationen geeignet ?

Alle Fehlsichtigen und hier insbesondere die Kurzsichtigen, die nicht auf ein sehr gutes Sehen angewiesen sind (wie z.B. technische Zeichner, Piloten etc.) aber unbedingt keine Brille oder eine viel leichtere tragen wollen und bereit sind ein gewisses Risiko der Sehverschlechterung in Kauf zu nehmen. Diese Patienten sind in der Regel sehr zufrieden. Man könnte es daher auch als kosmetische oder “Lifestyle-Operation” bezeichnen. Bisher haben sich ca. 0,2% der Bevölkerung operieren lassen. Jeder, der mit Brille oder Kontaktlinse ohne größere Probleme gut sieht, sollte sich nicht operieren lassen. Wer aus beruflichen und Verträglichkeitsgründen weder Brille noch Kontaktlinse zufriedenstellend verwenden kann (z.B. bestimmte Sportler, Schauspieler etc) ist schon eher ein Kandidat. Wobei Kontaktsportarten nicht so gut sind (s.Auge und Sport) Prominente Beispiele für starke Sehfehler, die mit dem Laser korrigiert wurden, sind z.B. Brad Pitt, Julia Roberts und Jeanette Biedermann. Auf jeden Fall sollte eine individuelle Beratung durch einen erfahrenen operierenden Augenarzt über die Vor- und Nachteile, sowie die - je nach Ausgangslage und angewandter Methode - sehr unterschiedlichen Erfolgsaussichten und Risiken erfolgen (s.a. Verband der Spezialkliniken Deutschlands für Augenlaser und refraktive Chirurgie). Es sollen hier auch nicht diese sehr eleganten Methoden verteufelt werden, es geht nur darum sie nicht kritiklos anzuwenden. Denn Ziel muß letztendlich die langfristige Patientenzufriedenheit und -gesundheit sein. Interessant ist in diesem Zusammenhang auch, daßunzufriedene Patienten sowohl eine amerikanische Internetseite mit Erfahrungsberichten (http://www.vision surgeryrehab.org/), als auch eine deutsche Homepage mit Komplikationssimulation anhand von Photos eingerichtet haben. Auch persönliche Erfahrungsberichte gibt es viele (www.meine-augenlaser- operation.de), meist in Internetforen. Auf der nächsten Seite finden Sie die “11-Tatsachen-Probe” anhand derer Sie überprüfen können, ob ein derartiger Eingriff Ihren Wünschen entspricht. Ein weiterer zu berücksichtigender Nachteil der Lasereingriffe ist der Ausschluß von bestimmten Berufen. Einige Fluglinien lehnen Pilotenanwärter mit einem Zustand nach Laser prinzipiell ab, da das Dämmerungssehen eingeschränkt sein kann. Polizeianwärter müssen auch in der Regel mindestens ein Jahr (in manchen Bundesländern sogar 2 Jahre) nach der Operation warten bis eine Einstellungsuntersuchung erfolgen kann. Dazu gehört dann eine genaue Untersuchung in einer Universitätsaugenklinik, bei der zu klären ist, ob ein stabiler und ausreichender Befund vorliegt.

Ein Überblick über die heute angewendeten Methoden:

1. Die LASIK-Methode:

(auch Laser-in-situ-Keratomileusis genannt) Die derzeit am häufigsten und mit den größten Erfolgen angewandte Methode (in 2002 bis 2005 ca. je 120.000, 2006 90.000, 2008 100.000 mal und 2012 125.000 in Deutschland).

Ein “Deckelchen” der Hornhaut (Hornhaut-Flap)wird nach örtlicher Betäubung (Tropfanästhesie) mit einem “Hobel” (ein spezielles Schnittinstrument: Mikrokeratom) abgehoben (siehe Bild rechts, Copyright Bausch und Lomb). Darunter verdampft ein Laser (Eximer-Laser) die im Voraus berechnete Menge Hornhaut. Anschließend wird der Hornhautdeckel wieder zurückgeklappt. Die Hornhaut ist dann so geformt, daß der Sehfehler ausgeglichen ist und die Oberfläche ist wieder geschlossen. Eine Naht ist nicht nötig. Eine offene Wunde gibt es nicht und es treten daher kaum Schmerzen nach der Operation auf. Das Sehen ist im Idealfall nach wenigen Tagen gut. Vorteil gegenüber der früher am meisten angewendeten Methode (PRK) ist die Schmerzfreiheit nach der Operation, die schnellere Erholung des Sehvermögens und der grössere Fehlsichtigkeitsbereich der damit behandelt werden kann. Angewendet wird sie in Deutschland je nach Auge maximal von Minus 10 bis Plus 4 Dioptrien Fehlsichtigkeit. Auch Hornhautverkrümmungen bis maximal Minus 6 können behandelt werden. In Abhängigkeit von der Hornhautform und -dicke kann es aber auch ein geringerer Bereich sein.

Schema Lasikoperation

Verschiedene Berechnungsmethoden für die Art des Gewebsabtrags wie z.B. die sogenannte Wellenfrontbasierten Laserbehandlung werden angewendet. Letztere durchgeisterte vor einigen Jahren die Medien als der“Adlerblick” mit Sehvermögen von 200% etc. Diese Erwartungen haben sich im längeren Verlauf nicht bestätigt. Es gibt jedoch Sehfehler, bei denen die Anwendung von Wellenfronttechnologie ein deutlich besseres Sehvermögen ergibt. Unter anderem hat sich seit Anwendung aufwendigerer Berechnungen der Prozentsatz der Patienten, die über Nachtseh- bzw. “Nachtautofahrprobleme” nach der Lasik berichtet haben (früher bis zu 50% !!) deutlich verringert. Über die Langzeitstabilität dieser Verfahren ist nichts bekannt.

Unter den möglichen Nebenwirkungen der LASIK - die auch dauerhaft sein können - sollten erwähnt werden:

  • Helle Ringe um Lichtquellen (sogenannte Halos),
  • evt. keine Verträglichkeit von Kontaktlinsen mehr,
  • trockenes und überempfindliches Auge bis zu ein Jahr nach der Operation,
  • bei trockenem Auge stark schwankendes Sehen am Anfang
  • fehlender Vollausgleich (d.h. z.B. -0,5 Kurzsichtigkeit bleiben übrig),
  • bei Weitsichtigen am Anfang leichte Kurzsichtigkeit bis zur Ausheilung
  • wird es zu früh angewendet, geht die Kurzsichtigkeitsentwicklung noch weiter und man wird erneut kurzsichtig. Man sagt daher das Alter muß mindestens 18 sein und seit 2 Jahren unveränderte Werte
  • eventuell notwenige Nachkorrektur mit einer neuen Operation (in 5%)
  • Zurückbildung des Erfolgs um 0,63-0,97 Dioptrien innerhalb von 6-7 Jahren möglich.
  • dauerhaft geringeres Sehvermögen als vorher,
  • erhöhte Blendungsempfindlichkeit, verschlechtertes Kontrast- und damit Nachtsehen (evtl. Verlust der Nachtfahrtauglichkeit)
  • Bei einer späteren Operation des Grauen Stars, muß die Linse anders berechnet werden, daher unbedingt angeben, daß man schon operiert wurde.
  • Durch die geänderte Hornhautdicke wird evtl. ein anderer Wert bei der Augeninnendruckmessung bewirkt, dies muß bei der Berechnung des “wahren Wertes” berücksichtigt werden.

Unter den möglichen Komplikationen sind zu erwähnen:

  • Löcher in der Hornhaut durch zu tiefes Schneiden mit möglicher dauerhafter starker Sehverschlechterung (0,5-1%, d.h. bei 120.000 Operationen in Deutschland sehen bis zu 1200 Patienten deutlich und dauerhaft schlechter !),
  • vorübergehende Schmerzen bei Verletzung der Hornhautoberfläche im Schnittbereich
  • späteres Vorwölben der Hornhaut (Ektasie) wenn sie zu dünn geraten ist mit der Folge einer dauerhaften starken Sehverschlechterung und der evt. Notwendigkeit der Hornhautverpflanzung,
  • Trübungen der Hornhaut und Einwachsen von oberflächlichem Gewebe mit der Folge der starken Sehverschlechterung und notwendigen Nachbehandlungen zur Korrektur.
  • Faltenbildung des “Deckelchens” und Notwendigkeit der Nachjustierung
  • Probleme bei Kontaktsportarten. Das Deckelchen hat nie die Stabilität einer unoperierten Hornhaut und kann sich lösen.

Insgesamt liegen jetzt mit der “LASIK” jedoch 20 Jahre Erfahrung vor und die Komplikationsrate wird immer geringer. Man kann von einem recht sicheren Eingriff in den Händen des Erfahrenen sprechen.

Seit einiger Zeit gibt es eine weitere Methode (Femto-Lasik genannt) Hier kommt bem Schneiden des Hornhautdeckels statt des Schnittinstrumentes (Mikrokeratom), ein Laser zum Einsatz, der sogenannte Femtosekundenlaser. Vorteil ist, daß schnittbedingte Komplikationen wie bei der normalen Lasik nicht auftreten können. Dies bedeutet einen deutlichen Sicherheitsgewinn. Die Ergebnisse sind ansonsten gleich. Die Operation dauert allerdings etwas länger, die Femto-Lasik ist teurer und nicht alle Laserzentren haben diesen Laser. Inzwischen ist sie zur Standardlaseroperation bei Sehfehlern geworden.

Seit April 2009 ist dieser Laser auch zur Korrektur der Alterssichtigkeit (Intracorverfahren) bei Alterssichtigen und leicht Weitsichtigen aber nicht mit Lasik voroperierten Patienten zugelassen. Es werden dabei quasi schmerzfrei konzentrische Ringe in das Hornhautinnere (Stroma) gelasert. In der Regel erfolgt dies nur an einem Auge. Längere Erfahrungen liegen nicht vor. Einige Augen verloren in der Folge auch in der Ferne an Sehschärfe oder hatten Probleme bei Blendung. Alle Patienten klage über Halos (Blendringe) in der Nacht. In Deutschland läuft dieses Verfahren noch als Studie. Problem ist, wenn jemand damit nicht zurecht kommt, lässt es sich nicht rückgängig machen ! Die gemachten Erfahrungen sprechen eher dagegen und das Verfahren ist von einigen führenden Augenchirurgen wieder verlassen worden.

Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß man die Kosten für eine Lasik als aussergewöhnliche Be- lastung bei der Steuer absetzen kann, da es sich um Krankheitskosten handelt.

Von den gesetzlichen Krankenkassen wird die Operation nicht übernommen aber gemäß einem Urteil des Landgerichts Göttingen (Az: 2 S 4/08) mussten private Krankenversicherer die Kosten übernehmen. Dies hat sich aber schon wieder geändert, denn das Amtsgericht München im Urteil vom 9.1.2009 hat dazu gemeint, es beständen bei dieser Operation zahlreiche Risikofaktoren, die beim Tragen einer Brille nicht auftreten und daher bestände auch keine Pflicht zur Kostenübernahme bei Privatversicherten. Das Landgericht Mannheim meinte am 4.3.08, eine solche Operation sei nicht notwendig, wenn die Brille zu annähernd gleicher Sehschärfe führe. Man kann also als Privatversicherter nicht von einer Kostenübernahme ausgehen und sollte sich vorher erkundigen.

Als orientierendes Qualitätsmerkmal der Klinik für Laien, gibt es den LASIK-TÜV für überprüfte Kliniken: http://www.lasik-tuev.de/

Erwähnen sollte man auch, daß im Bereich der LASIK - bei rund 300 Operateuren in Deutschland, die sie durchführen - ein Kampf um die Patienten entbrannt ist, der häufig über den Preis geführt wird. Neben Einzelzentren und Zusammenschlüssen, gibt es auch betriebswirtschaftlich straff geführte Ketten mit zahlreichen Filialen. Vor allem im Ausland locken Sonderangebote und die Operation von Sehfehlern, die deutsche Operateure aus gutem Grund (Risiken) ablehnen. Hierzu ist zu sagen, daß bei einem so bedeutsamen Organ wie dem Auge der Preis nie das entscheidende Kriterium sein sollte. Komplikationen treten nun mal auf (bei manchen Zentren auch häufiger !) und die gute Nachbetreuung ist hier das A und O. Ein deutscher Operateur wird auch im eigenen Interesse bemüht sein bei seinen Operationen - falls notwendig - kostenlos nach zu korrigieren. Im Ausland ist die rechtliche Situation da häufig problematisch und eine Nachkorrektur dieser Operation in Deutschland (wenn überhaupt möglich), wird nicht kostenlos sein. Ein bekannter und guter Operateur in unserem Sprachraum sollte es schon sein !Interessant ist auch, daß im zweiten Halbjahr 2008 im Rahmen der Kreditkrise die Lasikoperationen in USA um 50% und bei uns um 15-30% eingebrochen sind. In USA fehlte die Kreditfähigkeit und bei uns schlichtweg das Geld oder der Mut in der jetzigen wirtschaftlichen Situation.

Vorraussetzung für die Lasik ist, daß die Hornhaut nicht zu dünn ist, Hornhautdurchmesser und Pupillengröße passen und die Wölbung der Hornhaut in einem bestimmten Bereich liegt. Insofern sind die oben genannten Maximalwerte zur Korrektur nicht immer erreichbar. Manchmal sind schon 7 Dioptrien zu viel für den Laser. Bei zu dünner Hornhaut kommt zum Beispiel die folgende Methode in Frage:

2. Die LASEK-Methode:

Hier wird nach der Betäubung mit Tropfen lediglich das Hornhautepithel abgehoben (so was wie die Haut der Hornhaut) und nicht wie bei der LASIK eine ganze Schicht. Dann wird wie unter 1. auch, mit dem Laser die gewünschte Menge Gewebe innerhalb von 60 Sekunden verdampft. Anschließend wird das Hornhauthäutchen wieder zurückgerollt und eine Kontaktlinse zum Schutz aufgesetzt. Vorteil ist die Anwendung auch bei dünneren Hornhäuten, Nachteile sind die stärkeren Schmerzen in den ersten Tagen und der viel langsamere Anstieg des Sehens (Autofahren nach einer Woche, vollständiges Sehen nach 4 Wochen). Die sonstigen Nebenwirkungen sind wie bei der LASIK. Häufiger kommt jedoch eine Trübung der Hornhaut (Haze) vor. Angewendet werden kann diese Methode für die Kurzsichtigkeit bis Minus 7 Dioptrien und die Hornhautverkrümmung bis Minus 2 Dioptrien. Bei Weitsichtigkeit wird sie kaum noch verwendet. Sie ist bei allen Sportarten geeignet. In den ersten 6 Monaten danach muß auf guten UV-Schutz geachtet werden.

3. SMILE:

Eine Weiterentwicklung der Lasik. Sozusagen nach der PRK und dann der Lasik, die “dritte Stufe” der Sehfehlerkorrektur mit dem Laser. Wird auch kurz SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) genannt. Die Überlegung bei “Erfindung” dieser Laservariante war, daß man das komplette Hochklappen des Hornhautdeckelchens (Flap) doch irgendwie umgehen können müsste, da der Flap bei der LASIK das Auge instabiler macht und er sich bei Verletzungen verschieben kann, sowie die feinen Nerven, die die Hornhaut durchziehen, beschädigt werden. Folge von letzterem ist eine geringere Sensibilität der Augenoberfläche, ein verminderter Blinzelreflex und ein - zumindest vorübergehendes - Trockenes Auge nach der Op. Bei der “SMILE-OP” treten daher auch weniger trockene Augen auf und Kontaktsport ist möglich. Auch die Faltenbildung (Striae) des “Deckelchens” kommt nicht vor. Während der Operation wird mittels Laser (Seine Anwendung dauert weniger als 30 Sekunden) innerhalb der Hornhaut das gewünschte “Scheibchen” zur Korrektur gelockert und lediglich durch einen kleinen Schnitt herausgezogen. Bisher einziger offensichtlicher Nachteil für den Patienten ist die Tatsache, daß der Anstieg des Sehvermögens nach der Op ein paar Tage länger dauert als nach der LASIK. Angewendet wurde sie bisher nur bei Kurzsichtigkeiten von minus 3 bis Minus 6 Dioptrien und ein Nachoperieren ist nur über eine PRK (s.u.) möglich. International eingeführt wurde das Verfahren im September 2011 und es liegen noch keine Langzeitergebnisse wie bei der LASIK, die in den 90er Jahren eingeführt wurde, vor. Es wurden aber weltweit schon 300.000 Augen (Stand 2015) bzw. 1,5 Millionen Augen (Stand Ende 2018) so operiert, ohne das ernsthafte Probleme auftraten. Die 5-Jahresergebnisse zeigen eine der LASIK vergleichbare Stabilität des Ergebnisses. Eine große Studie läuft derzeit in Amerika. Fachleute gehen davon aus, daß dies mit größeren Erfahrungen das Standardverfahren der Zukunft wird. In den USA ist das Verfahren bei Astigmatismus bisher nur bis -0,5 zugelassen. In Deutschland laufen derzeit erfolgreiche Studien bis -3 Dioptrien Hornhautverkrümmung.

4. Die PRK-Methode:

(auch Photorefraktive Keratektomie oder schlicht “Eximer-Laser” genannt, obwohl dieser Begriff auch für andere Anwendungen gebraucht wird) Ein Laser (Eximer-Laser) verdampft nach Abschaben der obersten Hornhautschicht (schmerzfrei da örtlich mit Tropfen betäubt) die notwendige Menge Gewebe. Nach Beendigung der Betäubungswirkung können heftige Schmerzen bis zu 2 Tage auftreten, da die Deckschicht erst wieder zuheilen muß. Eingesetzt wird diese Methode bei Kurzsichtigkeiten von Minus 2 bis Minus 7 Dioptrien und hat sich dort auch bewährt. Bei Weitsichtigkeit ist sie eher ungeeignet, wird nicht empfohlen und sollte auf Sehfehler bis maximal 2 Dioptrien beschränkt bleiben. Die optimale Sehschärfe ist erst nach einigen Wochen erreicht und die Wundheilung erst nach Monaten bis zu einem Jahr abgeschlossen. Durch eine ausgeprägtere Narbenreaktion kann die Sehschärfe für eine gewisse Zeit (evtl. aber auch dauerhaft) eingeschränkt sein. Es treten z.B. Blendungserscheinungen vor allem durch entgegenkommende Scheinwerfer auf. Ein Teil der Kurzsichtigkeit kann durch die Heilung wiederkommen und die Nachtfahrtauglichkeit kann dauerhaft eingeschränkt oder aufgehoben sein. Die Erfahrung mit dieser Methode sind schon etwas länger gegeben als bei der LASIK-Methode. Sie war sozusagen das erste Verfahren der Sehfehlerkorrektur mit dem Laser. Sie wurde 1987 von Prof. Theo Seiler eingeführt In Deutschland wirdsie aufgrund der Begleitbeschwerden nur noch selten angewandt. Vorteil ist aber, daß sie im Gegensatz zur LASIK bei allen Sportarten geeignet und preiswerter ist. In den ersten 6 Monaten danach muß auf guten UV-Schutz geachtet werden. Nach 15 Jahren ist bei ursprünglich vorliegender hoher Kurzsichtigkeit ein leichter Rückfall zu erwarten.

Zur Altersverteilung der Laseroperationen insgesamt (Quelle VDSAR): 18-30 (29,3%), 31-45 (43,6%), 46-60 (21,8%), 61 bis (5,3%). Interessant ist dies insofern, als ab 45 - aufgrund der einsetzenden Alterssichtigkeit - keine völlige Brillenlosigkeit erreicht werden kann.

5. Der Hornhautring:

(auch ICR bzw. intracornealer Ring genannt) Zwei Kunststoffhalbringe werden in den äußeren Bereich der Hornhaut implantiert. Es können Kurzsichtigkeiten bis Minus 4 Dioptrien korrigiert werden. Die Vorteile sind: Nach Entfernung der Ringe besteht wieder der Originalzustand, das Zentrum der Hornhaut muß nicht verletzt werden und durch Austausch der Ringe kann nachkorrigiert werden. Der Nachteil ist die mangelhafte Präzision, d.h. allenfalls eine Verminderung des Sehfehlers ist zu erreichen, ein Vollausgleich sicher nicht. Eine problemlose Lesefähigkeit ist also nicht erzielbar.

6. Die zusätzliche Kunstlinse (“Kontaktlinse im Auge”):

(anderer Begriff: “Phake IOL” oder kurz “PIOL”, bzw. Add-on-IOL oder auch ICL) In das Innere des Auges wird vor die natürliche Augenlinse (d.h. das Auge hat noch eine Linse = es ist “phak”) eine künstliche Linse (Intraokularlinse = IOL) eingesetzt. Dies kann bei hoher Kurzsichtigkeit von Minus 6 bis Minus 18, bei Weitsichtigkeit von Plus 3 bis Plus 10 Dioptrien und bei zusätzlicher Hornhautverkrümmung von 0,75 bis 6 Dioptrien durchgeführt werden. Geeignet ist dieses Verfahren also vor allem für extreme Sehfehler, die mit den obigen Laserverfahren nicht korrigiert werden können. Optischwird ein recht präzises und stabiles Ergebnis erreicht das bei evt. verbliebenen geringen Restfehlern ggf. ohne Probleme durch eine Lasik ergänzt werden kann, um Brillenfreiheit für die Ferne zu erreichen. Die Risiken bei diesem Eingriff sind die höchsten im Vergleich zu den anderen Methoden, u.a. da hier das Auge eröffnet werden muss und ein Fremdkörper im Auge mechanische Probleme machen kann. Sie reichen vom vorzeitigen grauen Star über den grünen Star, bis zu chronischen Entzündungen im Auge und der Hornhauttrübung, mit der daraus folgenden Notwendigkeit einer Hornhautverpflanzung. Im denkbar schlimmsten Fall kommt es zum Verlust des Auges durch eine Infektion (extrem selten). Es sind auch noch Langzeiterfahrungen notwendig, um einerseits spät auftretende Schäden an der natürliche Linse (grauer Star als Folge) oder der Hornhaut der Linse (Hornhauteintrübung) beurteilen zu können. Trotz guter Ergebnisse erforderte dieses Verfahren also bisher Mut zum Risiko vom Patienten und regelmäßige Kontrollen des Augenzustandes beim Augenarzt. Es werden hier auch verschiedene Befestigungsmethoden der Linse angeboten (Kammerwinkel-, Irisfixiert und phake Hinterkammerlinse), die unterschiedliche Anwendungsgebiete und Risiken haben. Der Charme dieses Verfahrens liegt darin, daß die Linse ohne große Probleme wieder entfernt werden kann, also im Gegensatz zu obigen Verfahren reversibel ist und die Kontrastsehprobleme der Laserbehandlung hier nicht vorkommen. Bestehen also Probleme aber keine wesentlichen Schäden, ist der “Originalzustand” wieder herstellbar. Inzwischen sind auch einige der Linsen aufgrund der obigen Probleme wieder vom Markt genommen worden und verbesserte Linsenkonstruktionen haben gezeigt, dass längerfristige komplikationsfreie Ergebnisse möglich sind, bei denen manche der obigen Risiken nicht mehr bestehen. In der Regel wird heute die Linse nicht mehr vor die Iris, sondern hinter der Iris und vor die natürliche Linse eingesetzt. Bei Patienten, die Kontaktsportarten betreiben, ist dieses Verfahren nicht geeignet (s. Auge und Sport).

7. Die vorzeitige Cataractoperation:

(auch clear-lens-exchange bzw. CLE genannt) Bei Patienten ab 50 Jahren, kann man erwägen, statt einem der obigen Verfahren einfach schon die natürliche Linse wie bei einer Grauer-Star-Operation zu operieren, obwohl dieser noch gar nicht ausgeprägt ist. Der Vorteil ist, daß die passende Korrektur bei der Gelegenheit gleich mit ins Auge eingesetzt werden kann und sich der graue Star nicht mehr entwickeln kann. Risiken sind natürlich die gleichen wie bei jeder Eröffnung des Auges (Entzündung bis zum Verlust des Auges,Netzhautablösungen etc.). Ausgleichen liessen sich so nur Kurz- und Weitsichtigkeit, das jedoch in fast beliebiger Stärke. Seit einiger Zeit sind auch bis zu einem gewissen Maß Hornhautverkrümmungen durch Speziallinsen (torische Linsen) ausgleichbar. Alternativ lassen sie sich - wenn auch nicht ganz so präzise - durch einespezielle Schnittführung reduzieren aber nicht aufheben.

Eine Sonderform nennt sich PRELEX (Presbyopic Lens exchange). Hierbei wird eine Mehrstärkenlinse (Multifokallinse, daher auch MIOL = multifokale Intraokularlinse genannt) ins Auge gesetzt. Dadurch soll die bei Altersweitsichtigkeit notwendige Lesebrille und gleichzeitig die eventuell vorhandene Fernbrille entfallen. Es sind hier genau genommen mehrere Linsen in einer und so entstehen mehrere Bilder gleichzeitig, von denen nur eins für die jeweilige Entfernung scharf ist. Man muß lernen sich auf das jeweilige Bild zu konzentrieren. Die maximale Sehschärfe ist meist in allen Entfernungen - gegenüber einer passenden Brille - etwas eingeschränkt und für kleinere Schrift muß dann doch eine Lesebrille genommen werden. Es wird also weder die Bildqualität erreicht, die eine natürliche Linse in Verbindung mit einer Brille bietet, noch eine völlige Brillenunabhängigkeit erzielt. Vor allem bei längeren Monitorarbeiten ist eine ergänzende Brille zur MIOL zwingend. Auch die kreisförmigen Reflexe um Lichtquellen (Halos) und vermindertes Kontrastsehen vor allem bei Nacht können stören. Es entsteht ein gewisser “Weichzeichnereffekt”. Die Beschreibung zum Verfahren findet sich auch unter www.freevis.de/laser/miol.html. Derzeit geistert diese Methode viel durch die Presse (“nie mehr Brille”). Sie ist bei hohem Sehanspruch definitiv nicht empfehlenswert. Wenn der Patient um die Schwächen der Methode weiß und dies akzepiert, ist sie jedoch ein sehr interessantes Verfahren mit hoher Patientenzufriedenheit. Nicht zu unterschätzen ist die lange Gewöhnung an diese Linse (bis zu 6 Monate). Bei manchen Patienten wird auch nie eine Verträglichkeit erreicht und die Linse muß wieder entfernt werden, was mit Komplikationen verknüpft sein kann. Am besten funktioniert dieses Verfahren bei starken Kurzsichtigkéiten und mittleren Weitsichtigkeiten. Patienten, die nur einen Lesebrille brauchen und in der Ferne ohne Brille gut sehen sind nicht geeignet, da sie eher einen Verlust an Sehqualität merken werden.

Ein weiteres - vor allem in den USA gern gewähltes - Prinzip ist die sogenanne “Monovision”. Hierbei wird die Linse für ein Auge so berechnet, daß man in der Nähe gut sieht und für das andere, daß man in der Ferne gut sieht. So umgeht man bei den allermeisten Alltagssituationen jede Brille, ohne die man bei den üblichen Linsen - zumindest denen für nur eine Entfernung - nicht auskommt. Das räumliche Sehen ist so allerdings eingeschränkt und man muß für anspruchsvolle Sehsituationen manchmal doch auf eine Brille zurückgreifen. Es kommt auch nicht jeder mit den verschiedenen Augen klar. Man schätzt, daß diese - in Deutschland auch “Methode Goethe-Blick” genannte - Vorgehensweise, nur für 10% verträglich ist. Idealerweise testet man das vorher mit Kontaktlinsen. Alternativ geht dieses Verfahren zur Korrektur der Alterssichtigkeit bei noch klarer Linse auch mit einer Lasik.

Anlässlich einer, bei entsprechend ausgeprägter Linsentrübung, sowieso angebrachten Grauer-Star-Operation, kann man natürlich immer versuchen vorhandene Sehfehler zu korrigieren.

8. Das Kamra-Implantat:

Ein ganz neues Verfahren zum Ausgleich der Alterssichtigkeit ist die Einpflanzung einer kleinen Lochblende vor die Pupille in die Hornhaut im Rahmen einer FemtoLasik (s.o.). Man spricht auch von Hornhaut-Inlay. Dies geschieht nur an einem Auge und ermöglicht ein besseres Sehen vor allem in mittlerer Nahentfernung für alterssichtige Patienten ab 50 Jahre. Nachteil ist die Sichtbarkeit der Blende, wenn man schräg auf das Auge schaut und ein etwas verschwommeneres und dunkleres Sehen (man braucht mehr Licht) auf diesem Auge. Zum längeren und richtig nahem (holt Nahpunkt nur im Mittel 5 cm mehr heran) Lesen braucht man auch weiterhin eine Lesebrille. Räumliches Sehen in der Nähe existiert so natürlich auch nicht.Mittelfristige Erfahrungen zur Verträglichkeit in der Hornhaut zeigen, dass ein folgenloses Entfernen in einem nicht geringen Prozentsatz nicht möglich ist, da sich in der Hornhaut Narben und Trübungen bilden können. 75% der Patienten gaben in einer Studie in 2012 an, daß sich das Implantat jederzeit wieder einsetzen lassen würden. Vergleiche auch http://www.freevis.de/knorz/Knorz_KAMRA-Linse_022011.pdf

9. Andere Operationsverfahren:

Mehr oder weniger im Versuchsstadium sind Verfahren wie die konduktive Keratoplastik (CK), die NON- Kontakt-Thermokeratoplastik bzw. Laser-Thermokeratoplastik (LTK) und die intrakorneale Linse.

Bei der LTK z.B. werden am Rande der Hornhaut mit einem Laser Hitzeherde gesetzt. Dadurch verändert sich die Form der Hornhaut und je nach verwendetem Laser können leichte Weitsichtigkeiten bis Plus 2,5 Dptr ausgeglichen werden. Der große Vorteil bei dieser Methode ist, daß man das bedeutsame Zentrum der Hornhaut in Ruhe lässt. Nachteil ist die mangelde Stabilität des Ergebnisses. Daher wird dieses Verfahren kaum mehr angewendet.

Bei der CK wird mit einer Stahlnadel in den Rand der Hornhaut eingestochen und mittels Stromeinleitung eine Schrumpfung und dadurch eine Verminderung der Weitsichtigkeit bewirkt. Trotz mangelnder Stabilität des Ergebnisses und möglicher ungleichmäßiger Hornhautverkrümmung als Folge, ist die gerade bei problematischen Augen, bei denen es Probleme mit der LASIK geben würde, im niedrigen Weitsichtigkeitsbereich (bis 2 Dioptrien) eine sicherere Methode mit weniger Nebenwirkungen und Risiken. Sie wird daher in diesen Fällen zunehmend häufiger angewendet und ist in Amerika inzwischen zugelassen.

Die sogenannte intrakorneale Linse, ist ein Kunststoffplättchen, das in eine Tasche der Hornhaut (gebildet wie bei der LASIK) eingeschoben wird. Vorteile sind, der mögliche Ausgleich von Weitsichtigkeiten bis 6 Dioptrien und die mögliche Entfernbarkeit bei Problemen. Klinische Studien laufen aber noch, eine Zulassung liegt nicht vor.

Bei extremen und ungleichmäßigen Hornhautverkrümmeungen (z.B. Keratokonus) kann auch eine Hornhautverpflanzung durchgeführt werden. Hier verbleibt aber meist eine starke Hornhautverkrümmung, die nachträglich noch mal teilkorrigiert werden muß.

Bei hohen Hornhautverkrümmungen wird diese durch Schnitte (T-Inzision, T-Cut) in der Hornhaut vermindert, um dann den Restfehler mit einer schwächeren Brille auszugleichen. Dies muß manchmal mehrfach erfolgen.

Welche Möglichkeiten zur Korrektur der Alterssichtigkeit gibt es heute ?

Das Leben ohne Brille jenseits der 45 ist ein vielfach geäußerter Wunsch, insbesondere von Patienten, die bisher nie eine Brille gebraucht haben und dies jetzt als sehr lästig empfinden. Man muß leider sagen, die perfekte Korrektur dafür gibt es immer noch nicht. Grundsätzlich kann kein Verfahren (ob Brille Kontaktlinse oder Operation) das Sehvermögen, wie es vor dem Beginn der Altersweitsichtigkeit war, wieder perfekt herstellen. Für echte Brillenmuffel gibt es jedoch Möglichkeiten, wenn maximale Leseschärfe nicht notwendig ist und eine gewisse Risikobereitschaft - bei Verfahren mit teilweise erst geringer Dauer der praktischen Anwendung - besteht.

  • Zu nennen wäre hier die multifokale Kontaktlinse (siehe unter Kontaktlinsen) und die multifokale intraokulare Linse (siehe unter MIOL unter Punkt 6 oben).
  • Die Monovision durch LASIK oder Linseneinpflanzung. (siehe unter Monovision Punkt 6 oben)
  • Das Intracoverfahren (siehe unter Punkt 1 oben).
  • Das Kamraimplantat (siehe unter Punkt 7 oben).

(Stand 20.01.2019)