Blutgefäßverschlüsse im Auge:

Was ist ein Gefäßverschluß im Auge ?

Wenn in der Netzhaut des Auges ein Blutgefäß “verstopft”, kann es zu Sehverschlechterungen bis zur Erblindung kommen. Man spricht dann von einem Gefäßverschluss. Unterschieden werden 2 Hauptgruppen: Verschlüssen von Venen, auch Thrombosen genannt und Verschlüsse von Arterien. Umgangssprachlich würde man wohl von “Augenthrombose” und “Schlaganfall im Auge”sprechen.

Verschlüsse von Venen:

Nach der Zuckerkrankheit als “Spitzenreiter”, sind venöse Gefäßverschlüsse die zweithäufigste Ursache für Schäden in den Blutgefäßen der Augen.

Was passiert da ?

Das Blut wird zu “dick”, gerinnt und verstopft eine Vene. Die sogenannte Thrombose findet statt. Da Venen die Blutgefäße sind, die das Blut aus dem Organ wieder abtransportieren, gibt es einen “Stau” und Überdruck. Die Blutgefäßwände werden beschädigt und Blut tritt aus den Blutgefäßen in das umgebende Gewebe aus. Im Fall des Auges verstopfen die Netzhautvenen und es blutet in die Netzhaut. Diese bekommt nicht mehr genug frischen Sauerstoff, da das verbrauchte Blut nicht mehr abfliessen kann und frisches nicht mehr nachkommt. Die Netzhaut wird durch “Untervorsorgung” (Sauerstoffmangel) geschädigt und “verweigert an den betroffenen Stellen den Dienst” vorübergehend oder dauerhaft.

Verschluß einer Vene im Auge

Oben sieht man links als gelben Fleck den Sehnervenkopf und aus seiner Mitte die austretenden Blutgefäße (Arterien und Venen, vergleiche Netzhautbild). Eine Vene ist jetzt verstopft (Bereich des besonders dunklen roten Fleckes). Durch Stau, der mangels Abflußmöglich- keit besteht, verlässt das Blut die Gefäße und fließt in die Netzhaut (der gesamte rötliche Bezirk auf dem Bild). In diesem Bereich ist das Sehen stark eingeschränkt.

Als Komplikationen im weiteren Verlauf kann es zu Gefäßwucherungen (Neovaskularisationen) aus der zerstörten Netzhaut kommen. Diese können zu einer Einblutung in den Glaskörper (Glaskörperblutung) mit einer weiteren Verschlechterung des Sehens führen. Auch Netzhautschwellungen (Netzhautödeme, insbesondere des Netzhautzentrums, sogenannte Makulaödeme) oder gar ein Grüner Star können das Sehvermögen weiter beeinträchtigen.

Wie häufig ist das ?

Venenthrombosen am Auge betreffen 1-2% der Bevölkerung über 40 Jahre. Die Häufigkeit des Zentralvenenverschlusses bei unter 60-jährigen beträgt 0,7%, das sind 411.000 Patienten im Jahr in Deutschland. Über 80 Jahre beträgt die Häufigkeit 4,6%, das sind mehr als 210.000 Patienten.

Was ist die Ursache ?

Zu dickes Blut bei Leukämie, Veränderungen der Blutgefäßwände durch einen hohen Blutfettspiegel (liegt bei bis zu 60% vor) oder die Zuckerkrankheit (bei bis zu 34%), Druck auf die Venen durch hohen Augeninnendruck (15% der Fälle, 2-8% aller Patienten mit Grünem Star bekommen eine Thrombose im Auge) und am häufigsten, nämlich in 75 % der Fälle liegt ein zu hoher Blutdruck vor. Im Fall des hohen Blutdrucks drückt an einer Kreuzung Arterie und Vene, die pralle Arterie die Vene ab und es kommt zu Stau und Blutgerinnung, also einer Thrombose. Die Wahrscheinlichkeit gegenüber einem gesunden Patienten eine Thrombose im Auge zu erleiden ist 5-fach erhöht. Neuere Studien zeigen auch ein deutlich häufigeres Auftreten von Venenverschlüssen im Auge bei der sogenannten Schlafapnoe (Atemaussetzer beim Schlafen). Die Kombination mit Grünem Star oder Bluthochdruck vervielfacht das Risiko noch. Insgesamt selten aber bei dieser Erkrankung mit 3-fach erhöhtem Risiko kommen Venenverschlüsse der Netzhaut bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes, einer der häufigeren Autoimmunerkrankungen, vor.

Wie merke ich das ?

Bei geringer Ausdehnung (Venenastverschluss, siehe obiges Bild) der betroffenen Netzhautfläche merke ich evtl. nichts oder habe nur den Eindruck irgendwo “fehlt ein Stück” nach der Seite. Bei starker Ausdehnung ist die obere oder untere Hälfte des Gesichtsfeldes (Hemizentralvenenverschluss) bzw. sogar das ganze Gesichtsfeld ( Zentralvenenverschluss) an einem Auge plötzlich stark im Sehen eingeschränkt. Die oben erwähnten Komplikationen können nach Monaten zu weiteren Sehverschlechterungen oder zu starken Schmerzen führen.

Was kann man tun ?

Tritt eine plötzliche Sehverschlechterung auf, sollte man ja prinzipiell gleich zum Augenarzt gehen (siehe auch unter Beschwerden).

  • Es wird versucht durch Blutverdünnung (Hämodilution) die Folgen zu dämpfen. Eine Erholung des Sehens tritt jedoch - wenn überhaupt - nur sehr langsam und kaum je vollständig ein.

  • Seit langem anerkannt ist die Laserbehandlung der Netzhaut zur Verhütung von Blutungen in das Auge und eines Grünen Stars im weiteren Verlauf . Dieser durch Gefäßwucherungen entstehende Grüne Star (Neovaskularisationsglaukom) ist die häufigste Ursache in der westlichen Welt, ein Auge entfernen (Enukleation) zu müssen !

  • Neu (seit Mitte 2010) ist ein Implantat (Ozurdex®) in das Auge (wird unter örtlicher Betäubung mit einer Spritze eingeführt, s. intravitreale Injektion) das gleichmäßig über Monate Kortison abgibt und bei guter Wirksamkeit gegen zentrale Netzhautschwellungen nebenwirkungsärmer ist, als andere bisher verwendete Anwendungsformen von Kortison (s.u.).

  • Seit 2011 ist auch ein Gefäßwucherungshemmer (VEGF-Inhibitor) - der sonst bei der Makulopathie eingesetzt wird - als Spritze in das Auge (intravitreale Injektion) zugelassen. Er entwickelt sich zunehmend zur Standardtherapie bei Venenverschlüssen mit zentralen Schwellungen.

  • Das einzige operative Verfahren - mit dem aber noch keine langen Erfahrungen vorliegen - das bisher nachgewiesenermaßen Sehverbesserungen erzielen konnte, ist die Radiäre Optikoneurotomie , kurz RON. Hierbei werden bei Zentralvenenthrombosen in einer aufwendigen Operation (Vitrektomie) im Auge am Sehnervenkopf kleine Schnitte durchgeführt, die die Durchblutung fördern sollen.

  • Weitergehende Verfahren mit Gabe von Blutgerinnsel auflösenden (tPA) oder abschwellenden (Kortison als Triamcinolon oder Dexamethason) Substanzen in das Auge, sind nur in speziellen Fällen (z.B. bei zentralen Netzhautschwellungen = Makulaödem) aber nicht generell geeignet. Sie sind auch teilweise sehr nebenwirkungsreich. spätestens nach 4 Spritzen mit Triamcinolon (ein Cortisonpräparat) kommt es in 100% der Patienten zu einem vorzeitigen Grauen Star. Sie werden zunehmend zugunsten der neueren Verfahren (s.o.) verlassen.

Zusammenfassend muß man sagen, nur durch genaue und regelmäßige Diagnostik (u.a. Netzhautuntersuchung, Angiographie, OCT) kann man den passenden Zeitpunkt für die richtige Art der Therapie beim Venenverschluß im Auge finden, um so wenigstens das Schlimmste verhindern zu können, denn den Originalzustand wird man nur selten wieder herstellen können.

Verschlüsse von Arterien:

Verschlüsse von Arterien sind aus Patientensicht noch dramatischer. Hier ist es quasi so als wenn jemand “plötzlich das Licht ausmacht”.

Was passiert da ?

Es tritt eine akute Verstopfung einer Blut und Sauerstoff zuführenden Arterie zum Auge auf. Vergleichbar der Situation am Herzen beim Herzinfarkt, erleidet die Netzhaut einen Infarkt, d.h. sie stellt ihre Funktion aufgrund von Sauerstoffmangel ein. Dauert der Verschluß der Arterie mehrere Stunden und ist komplett, stirbt die Netzhaut ab. Glücklicherweise ist er häufig nicht komplett und eine minimale Restdurchblutung verhindert die absolute Zerstörung der gesamten Netzhaut.

Was ist die Ursache ?

Häufigster Grund ist eine Embolie. Das bedeutet ein kleines “Klümpchen” im Blut (ein Embolus) verstopft ein Gefäß im Auge. Herkunft ist entweder ein erkranktes Herz (25% der Fälle) mit Herzklappenfehlern bzw. Rhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) oder Wandbeschichtungen (z.B. Cholesterin oder Kalk) der Halsgefäße (Arteria carotis) in 50% der Fälle , die sich lösen und mit dem Blut nach oben ins Auge geschwemmt werden und dort dann das Blutgefäß verstopfen. Würden die “Klümpchen” übrigens nicht im Auge “hängen bleiben”, blieben sie letztendlich im Gehirn stecken und dies könnte einen Schlaganfall bedeuten.

Bei 90% der Patienten finden sich Risikofaktoren: Hoher Blutdruck (60-70%), Diabetes (25%), Verengung der Halsgefäße (20%), Herzveränderungen (50%).

Wie merke ich das ?

Plötzlich schiebt sich ein Vorhang vor einen Teil (Arterienastverschluß) oder das ganze Gesichtsfeld (Zentralarterienverschluß). Vor allem im letzteren Fall ist es “als wenn einer das Licht ausschaltet”. Der Vorgang ist schmerzlos und dauerhaft. Das Sehvermögen ist stark eingeschränkt (meist unter 1%). Manchmal kann es sich mit der Zeit noch leicht verbessern. Handelt es sich nur um eine kurzfristige Verstopfung, die sich nach ca. 10 Minuten wieder auflöst, spricht man von “Amaurosis fugax”. Letztere ist ein Warnsymptom für eine Schlaganfallgefährdung und ein Grund genauere Ursachenforschung zu betreiben.

Wie wird das vom Arzt festgestellt ?

Durch das Hineinleuchten in das Auge - die Netzhautspiegelung - sieht der Augenarzt anhand typischer Veränderungen, daß die Netzhaut minderdurchblutet oder gar abgestorbenn ist. Mittels der Fluoreszenzangiographie sind die betroffenen Areale genau darstellbar. Im OCT kann man später den schichtweisen Zerstörungsprozeß genau zeigen.

Was kann man tun ?

Bei Warnsymptomen wie der Amaurosis fugax die Ursache finden und vorbeugen durch Behandlung derselben wenn möglich. Das heißt, den Blutdruck einstellen, die Herzrhythmusstörungen behandeln, evt. das Blut verdünnen, evtl. die verstopften Halsgefäße frei operieren.

Ist der Verschluß dauerhaft, ist nurinnerhalb von 48 Stunden noch etwas Sehvermögen zu retten, wenn der Verschluß nicht komplett war. Eine sofortige Einlieferung in eine Augenklinik oder Augenstation ist notwendig. Dort wird der Druck im Auge medikamentös und operativ gesenkt, eine Massage des Auges durchgeführt, das Blut verdünnt (Hämodilution), die Gerinnung beeinflußt (Heparin/Aspirin) und spezielle Sauerstoffmischungen zum Atmen gegeben. Die Ergebnisse sind, was das Sehvermögen angeht, jedoch schlecht. Vergleichbare neuere Therapien wie die Einspritzung von Medikamenten bei den venösen Verschlüssen gibt es nicht. Vorbeugung ist also oberstes Gebot.

Information im Internet:

http://ratgeber-makula.de/rvv/ueberblick/ (Behandlung von Venenverschlüssen der Netzhaut)

(Stand 26.01.2019)