Schielen:

Das Schielen bzw. der Strabismus betrifft ca. 5,3-7,4% der Bevölkerung in Mitteleuropa, kann zahlreiche Ursachen haben und in sehr unterschiedlichen Formen auftreten. Da die sinnvolle Therapie nur bei genauer Klärung des Typs und der Ursache festgelegt werden kann und neben der Masse der unproblematischen Fälle, eine große Menge an seltenen Kombinationen auftritt, hat sich eine eigene Spezialdisziplin in der Augenheilkunde etabliert, die Strabologie. Solche spezialisierten Augenärzte, die sich vor allem mit den Sonderformen des Schielens und seiner Therapie (operativ und nicht operativ) beschäftigen, finden sich in der Regel nur an Augenkliniken. Die Ambulanz dieser Abteilung wird häufig Sehschule genannt. Der erste Ansprechpartner für vom Schielen betroffene Patienten ist jedoch zunächst der eigene Augenarzt, der bei unkompliziertem Schielverlauf die Betreuung selbst übernimmt und nur in besonderen Fällen - vor allem bei der Notwendigkeit operativer Eingriffe - an solche Spezialisten weiter verweist. Unterstützt wird der Augenarzt in Praxis und Klinik dabei von den sogenannten Orthoptistinnen (s.a. www. orthoptistinnen.de), einem medizinischen Assistenzberuf der sich ausschließlich mit der Messung von gestörter Augenzusammenarbeit z.B. aufgrund von Sehfehlern oder Schielneigung befaßt.Meistens handelt es sich bei den Betroffenen um Kinder. Zur Untersuchung von Kleinkindern generell, siehe unter Kinderuntersuchung.

Was ist Strabismus ?

6 Muskeln an jedem Auge bewegen es in die verschiedenen vom Gehirn gewünschten Blickrichtungen. Ein spezielles Steuerzentrum im Gehirn sorgt dabei dafür, daß die Muskelaktionen so koordiniert verlaufen, daß beide Augen immer den gleichen Gegenstand betrachten. So entsteht aus den 2 leicht unterschiedlichen Bildern im Sehzentrum ein dreidimensionales Bild. Funktionieren einzelne der Muskeln nicht oder versagt die “Steuerung von oben”, bzw. stehen die Augen nicht mehr in gleicher Richtung, dann liegt Strabismus (der Fachausdruck für Schielen) vor. Dies kann vorübergehend oder dauerhaft sein. Man unterscheidet latentes Schielen auch Schielneigung oder Phorie genannt, daß heißt eine Neigung zum Schielen, die nur in bestimmten Situationen (z.B. bei Ermüdung) auftritt, vom manifestem Schielen (Heterotropie), daß heißt dauerhaftem Schielen. Zum Begriff der “Winkelfehlsichtigkeit” siehe unter Schulprobleme und Auge.

Wie kann ich selber sehen ob mein Kind schielt ?

Viele Mütter haben Sorgen, daß ihr Kind schielt, da viele Säuglinge aufgrund der ausgeprägten Lidhautfalte zur noch kurzen Nase hin, optisch einfach so wirken (Pseudostrabismus) auch wenn sie in Wirklichkeit gar nicht schielen (siehe Bild unten rechts). Hinzu kommt, daß im ersten Lebensjahr bei Ermüdung, also z.B. kurz vor dem Einschlafen, vorübergehendes Schielen ein normaler Befund sein kann.

Ein auch für den Laien einfach durchzuführender Schieltest ist das Photographieren mit einer Blitzlichtkamera. Blickt das Kind in die Kamera, sind bei einem nicht schielenden Kind beide Pupillen gleich rot. Ist nur eine Pupille rot oder deutlich weniger rot, ist dies hoch verdächtig und sollte vom Augenarzt kontrolliert werden (Ein Beispiel finden Sie ganz unten auf der Seite). 100% sicher ist dieser Test aber nicht !

Daher sollten generell alle Kinder mit 2-3 Jahren einem Augenarzt vorgestellt werden. Bei verdächtigen Befunden natürlich früher und bei Schielen in der Familie am besten mit 6 Monaten (siehe auch unter Vorsorge).

Eine weitere Möglichkeit ist es, das Kind in eine kleine Stableuchte blicken zu lassen und dabei auf den Lichtreflex in der Pupille zu achten. Die Bilder direkt unter diesem Absatz zeigenBeispiele. Auf keinen Fall sollte man dafür aber einen Laserpointer nehmen !!!

Verdächtige aber nicht beweisende Anzeichen sind weiterhin: Häufige Kopfschiefhaltung, häufiges Zukneifen eines Auges, Leseprobleme, Vorbeigreifen und häufiges Stolpern.

schielendes Kleinkind

Beispiele:

Der Säugling auf dem Bild oben schielt mit seinem linken Auge (auf dem Bild vom Beobachter aus, das Rechte) nach innen. Eine gute Orientierung ist der kleine weiße Reflex der Lampe, in die er guckt. Bei seinem gesunden rechten Auge ist er in der Mitte der Pupille, also sieht er die Lampe an und beim linken Auge ist er am Rande der Pupille, also sieht er an ihr vorbei.

Kein Schielen

Es gibt allerdings Ausnahmen, bei denen trotz gesunden Augen der Lichtreflex nicht ganz zentriert ist. Dann sollte er aber an beiden Augen gleich weit von der Mitte weg sein. Auf dem Bild oben schielt das Kind nicht, obwohl es auf den ersten Blick so wirkt. Die Lichtreflexe sind seitengleich positioniert. Der Effekt liegt an der kurzen Nase und dem breiten Nasenrücken zwischen den Augen in diesem Alter. Dadurch ist “das Weiße” zur Nase hin immer kleiner.

Woher kommt das Schielen ?

Die Ursachen sind vielfältig und es gibt viele verschiedene Schielformen und Einteilungen. Eine Unterscheidung ist die, in Innenschielen und Aussenschielen. Sinnreicher ist jedoch die Unterscheidung in Lähmungsschielen und Begleitschielen.

Beim sogenannten Lähmungsschielen sind ein oder mehrere Muskeln gelähmt. Dies macht sich so bemerkbar, daß bestimmte Blickrichtungen mit dem schielenden Auge möglich sind und beim Versuch in die entsprechende Richtung zu blicken, der Blickrichtungsunterschied (Schielwinkel) zwischen den beiden Augen besonders stark ist: “Die Doppelbilder nehmen bei Blick in die Richtung des gelähmten Augenmuskels zu”. Häufige Ursachen für Augenmuskellähmungen sind bei Kindern angeborene Lähmungen oder Hirnhautentzündungen, im mittleren Lebensalter Schädelverletzungen, Nervenschäden oder Tumore und im höheren Alter Durchblutungsstörungen z.B. im Rahmen der Zuckerkrankheit, des hohen Blutdrucks oder eines Schlaganfalls. Typisch ist die sogenante Abduzensparese, die Lähmung eines bestimmten Augenmuskels aufgrund einer durchlutungsbedingten Schädigung des zuführenden Nervens. Bei Diabetikern tritt sie 5x so häufig auf und bei der Kombination Bluthochdruck mit Diabetes 8x so häufig. Keine komplette Lähmung aber Einschränkungen der Beweglichkeit hat man z.B. auch bei schweren Fällen der Endokrinen Orbitopathie.

Beim sogenannten Begleitschielen, ist der Schielwinkel in alle Richtungen gleich, da hier kein einzelner Muskel ausgefallen ist, sondern die Steuerung von “oben” (Gehirn) nicht funktioniert. Die Gründe können organisch, d.h. im Organ Auge bedingt (Trübungen im Auge wie ein angeborener Grauer Star oder Netzhauterkrankungen) oder “funktionell” sein. Funktionell bedeutet hier zum Beispiel: “Die Naheinstellung funktioniert nicht richtig, es liegt eine beidseitige starke Weitsichtigkeit oder ein einseitiger starker Sehfehler vor, die Verschaltung des Sehzentrums ist nicht richtig, etc.”

Vorübergehendes eher harmloses Schielen gibt es z.B. bei der Migräne, bei Übermüdung insbesondere nach längerer Bildschirmarbeit und bei zu hohem Alkoholkonsum.

Ist das Schielen bei Kindern angeboren ?

Es gibt vor allem für das Begleitschielen eine familiäre Häufung. Ein schielender Patient hat in 60% schielende Verwandte. Für Geschwister von Schielkindern besteht ein 4x so großes Risiko ebenfalls zu schielen, wie in der Normalbevölkerung. Das Auftreten ist jedoch sehr unterschiedlich. Schielen muß nicht bei der Geburt bereits vorhanden sein. Häufig tritt es im ersten Lebensjahr auf, kann aber auch im 3. Lebensjahr noch entstehen. In Zweifelsfällen, immer einen Augenarzt aufsuchen !

Was sind die Folgen ?

Tritt beim Erwachsenen plötzlich Schielen auf, sieht er alles doppelt. Da einen das völlig “verrückt” macht, kneift man meistens ein Auge zu. Mit Operationen oder Prismen (die Blickrichtung ablenkende Brillengläser) kann hier häufig aber nicht immer geholfen werden. Da kein Muskel nur in eine Richtung zieht, ist das Doppeltsehen in verschiedene Richtungen verschieden stark und man versucht mit dem Prisma wenigstens beim Geradeausblick Doppelbildfreiheit zu erzielen. Gelingt dies nicht in alltagsverträglichem Maße oder tritt innerhalb des ersten halben Jahres keine spontane Rückbildung oder Gewöhnung ein, bleibt nur noch das Abdecken des schielenden Auges.

Bei kleinen Kindern werden die Doppelbilder vom Gehirn unterdrückt. Dies hat jedoch leider zur Folge, daß ein Auge (in der Regel das Schielende) vom Gehirn nicht mehr richtig “berücksichtigt” wird und dadurch dauerhaft schwachsichtig (amblyop) wird. Es liegt eine Sehschwäche (Amblyopie) vor (näheres zur Amblyopie auch unter Kinderuntersuchung). 60-70% der Schielenden sind einseitig amblyop ! Nach dem 10. Lebensjahr ist dies nicht mehr rückgängig zu machen. Weiterhin verliert das Kind die Fähigkeit räumlich (3D-Sehen) zu sehen, wenn dies nicht sogar mit die Ursache des Schielens war. Ist das räumliche Sehen beim Kind länger nicht möglich, geht diese Fähigkeit dauerhaft verloren oder wird bei angeborenem Schielen nie erlernt.

Wie kann man es behandeln ?

Die Behandlung beim Erwachsenen wurde im vorherigen Absatz schon erwähnt. Die größte Bedeutung hat die Behandlung des Schielens im Kindesalter, da nur hier durch zeitgerechtes Vorgehen dauerhafte Schäden abgewandt werden können. Nach der Festlegung um welche Form des Schielens es sich handelt, muß als erstes der eventuell vorhandene Sehfehler ausgeglichen werden. Nach der Gabe von speziellen Augentropfen wird die genaue Brillenstärke (Refraktion) bestimmt. Dies muß regelmäßig wiederholt werden um Änderungen durch das Wachstum des Auges berücksichtigen zu können. In manchen Fällen kann allein durch eine Brille das Schielen stark vermindert werden (siehe Photos unten links). Um das häufig schon schielschwachsichtige (amblyope) Auge wieder zu trainieren wird das gute Auge in bestimmten Rhythmen abgeklebt (sogenannte Okklusion, siehe Photo unten rechts). Erreicht das schwächere Auge mit der Zeit das gleiche Sehvermögen, ist schon viel gewonnen. Dann wird - nach eventuell einer Zwischenphase mit Prismen (das Bild umlenkende Gläser, damit man “gerade“ schaut) - meist operiert, um die Augen einander anzunähern und wieder eine gewisse Zusammenarbeit zu fördern. Leider wird auch so ein perfekter Parallelstand der Augen und daher ein komplettes dreidimensionales (3D-)Sehen häufig nicht erreicht (siehe Erfahrungsbericht am Ende der Seite). Es ist eben mehr eine kosmetische Operation als ein Heilen des Schielens. Weiterhin ist das Ergebnis der Operation nicht immer dauerhaft, der Schielwinkel kann mit der Zeit wieder zunehmen. Über- und Unterdosierungen kommen vor und machen ergänzende Operationen evtl. notwendig. Die Gründe sind operationstechnisch und in der Unvollkommenheit des Sehsystems bei schielenden Kindern begründet. Generell ist es jedoch ein extrem risikoarmer Eingriff, der lediglich vorübergehend etwas Schmerzen und Rötung am Auge nach sich zieht. Aufgrund der sozialen Probleme, die man als Schieler haben kann, wird so oder so in der Regel eine deutliche Zunahme der Lebensqualität erreicht.

Wirkung der Brille bei Patientin mit durch Sehfehler und Nahsehanstrengung bedingtem Schielen:

Schielen vor Brille aufsetzen Schielen nach Brille aufsetzen

Ein Beispiel für die alleinige Wirkung einer passenden Brille sehen Sie oben. Das ursprünglich schielende rechte Auge (rechts von der Patientin aus gesehen, auf dem Bild linke Seite) ist im unteren Bild mit aufgesetzter Brille fast gerade. Nur fast, da der auf dem linken Auge sichtbare Rotreflex der Netzhaut auf dem rechten Auge nicht zu sehen ist, d.h. wenige Grad zur Perfektion fehlen noch. Auch der Lichtreflex ist nicht seitengleich. Die Photos sind mit einer Minute Abstand aufgenommen, d.h. es handelt sich hier um eine sofortige Wirkung.

Abkleben des Auges:

abgeklebtes Auge bei Kleinkind

So wie oben abgebildet wird abgeklebt, d.h. das bessere Auge wird stundenweise zugeklebt, um das schielende schwächere Auge zu trainieren. Die Dauer richtet sich nach dem Alter des Kindes. Es darf nicht dauerhaft abgeklebt werden, da sonst das gute Auge schwachsichtig wird !

Wann wird operiert ?

Bei Erwachsenen wird operiert, wenn ein stabiler Schielwinkel vorliegt und durch Prismen überprüft wurde ob mit dieser Augenstellung der gewünschte Effekt (z.B. keine Doppelbilder mehr) erreicht werden würde.

Bei Kindern ist der Zeitpunkt der Operation meist kurz vor der Einschulung, da zu diesem Zeitpunkt die Operation besser durchzuführen ist (mehr Platz in der Augenhöhle), mögliche Ausgrenzung in der Schule vermieden wird und die anderen obigen Bedingungen (richtige Brille und gleich gute Augen) möglichst erfüllt sein müssen. Hiervon gibt es jedoch Ausnahmen (z.B. normosensorisches Spätschielen), dann muß manchmal kurzfristig mit 2 1/2 oder 3 Jahren bereits operiert werden.

Wie wird operiert ?

Jedes Auge hat 6 Muskeln, um es in die verschiedenen Richtungen zu bewegen. Sie setzen an den Seiten des Augapfels an und ziehen nach hinten in die Augenhöhle. Es wird versucht durch Versetzten oder Verkürzen bestimmter Muskeln, die Augen wieder gerade zu richten. Da man die Muskeln nicht unbegrenzt versetzen kann, ist es manchmal notwendig auch am nicht schielenden Auge - d.h. obwohl nur ein Auge schielt, beide Augen - zu operieren. Es wird ein kleiner Schnitt im weißen Bereich des Auges vorgenommen und der unter der Schleimhaut (Bindehaut) befestigte Muskel gefaltet oder gelöst und anders befestigt. Bei Erwachsenen kann man das in örtlicher Betäubung machen, bei Kindern dagegen braucht man in der Regel eine Narkose.

Fühlen sich schielende Kinder sozial ausgegrenzt ?

Immer wieder heißt es schielende Kinder würden von ihren Altersgenossen diskriminiert. Studien zeigen dies auch. Zum Beispiel werden schielende Kinder nach einer Schweizer Untersuchung viel seltener zur Geburtstagsparty eingeladen. Man kann es aber nicht generell sagen. Eine Untersuchung der Mayo Klinik in USA aus 2012, bei der nach aussen schielende Kinder zu verschiedenen Bereichen ihrer Lebensqualität befragt wurden, kam zu folgendem Ergebnis: Am häufigsten störte dei Kinder, daß sie ein Auge zukneifen müssen, wenn die Sonne scheint, daß die Leute fragen, was mit dem Auge los ist und daß sie sich Sorgen um ihre Augen machen würden. So gut wie gar nicht bejahten sie die Aussagen: “Wegen meiner Augen fühle ich mich anders als andere Kinder”, “Kinder ziehen mich auf wegen meiner Augen”, “Wegen meiner Augen finde ich kaum Freunde”.

Für nach innen schielende Kinder trifft dies leider nicht zu. Hier wird häufig Schielen mit Dummheit und ähnlichem gleich gesetzt. Zahlreiche emails erreichten mich, in denen eine traumatische Kindheit aufgrund des Schielens beschrieben wurde. Bei sensiblen Kindern kann auffälliges Schielen zum psychischen Problem werden.

Auch Erwachsene leiden unter Ausgrenzung. Sogenannte Headhunter (Vermittler von Spitzenkräften) z.B. betrachten eine Augenfehlstellung als schlimmeren Makel als Akne oder fehlende Frontzähne.

Erfahrungsbericht eines behandelten kindlichen Schielers (per E-Mail):

Wegen starken Schielens bin ich kurze Zeit nach meiner Geburt operiert worden (1980 oder 1981). Meine Augen stehen seitdem normal und funktionieren einwandfrei. Einschränkung: Es findet keine Überlagerung des "gemeinsamen Sehbereichs" der Augen statt (also auch kein dreidimensionales Sehen), so dass das Zentrum des Blickfeldes von einem der beiden Augen dominiert wird (der Bereich des zweiten Auges wird am Rand ergänzt). Obwohl ich mich voll daran gewöhnt habe - ich kenne es ja nicht anders -, passieren zwischendurch kleine Fehler (Einschänken eines Getränkes neben dem Glas, kleine Zusammenstöße beim Handtieren mit Gegenständen etc.). Ich bin aber mit dem heutigen Stand meiner Sehfähigkeiten voll zufrieden. Interessant hierbei: Ich kann - ohne dafür ein Auge zu schließen - auf Wunsch zwischen den Augen hin- und her schalten, kann also innerhalb von Sekundenbruchteilen auswählen, welches Auge den Sehbereich dominieren soll.

Fazit:

Insgesamt kann man sagen, die Behandlung des kindlichen Schielens ist für alle Beteiligten häufig lästig, langwierig und schwierig. Trotzdem werden bei guter Mitarbeit des Kindes und der Eltern meist sehr gute Erfolge im Hinblick auf ein gutes Sehen erzielt.

Bei neu aufgetretenem Schielen bei Erwachsenen liegt ja meist ein Lähmungsschielen vor. Hier wird leider - trotz Operation - häufig keine Doppelbildfreiheit in alle Richtungen erzielt.

Schielen in Kunst und Geschichte:

Altar in Dettwang bei Rothenburg

Als Zeichen der “Entrücktheit” auf dem Weg in den Himmel findet man schielende Statuen an mittelalterlichen geschnitzten Altären (z.B. von Tilmann Riemenschneider ). Im klassischen japanischen Theater der Edo-Zeit (Kabuki) schielte der Schauspieler in Momenten größter Emotionalität mit Absicht für einige Sekunden, um dann weiterzuspielen. Das Schielen (der Strabismus) kann auch im Namen auftauchen. So hieß z.B. ein 481 gestorbener oströmischer Heermeister Theoderich Strabo (“der Schieler”).

Links:

Über die Schieloperation: http://www.operieren.de/content/e3224/e10/e589/e594/e596/

Diese Seite dieser Homepage ist auch erschienen unter www.br-online.de als Material zum Schulfernsehen online auf der folgenden Seite: http://www.br-online.de/bildung/databrd/fso05.htm/fso05f2.htm

(Stand 05.04.2017)