- Das Alter und der verminderte Stoffwechsel in der Netzhaut
- Zu viel UV-Licht im Laufe des Lebens
- Erbliche Neigung
(25% der Makulopathien sind genetisch). Das Risiko ist 4-fach erhöht bei Makulo- pathien in der Familie. Liegen beide derzeit dafür bekannten Gene auf zwei bestimmten Chromoso- men in der “Risikoform” vor, ist das Risiko sogar 57-fach erhöht.
- Hoher Blutdruck und Herz-Kreislauferkrankungen, die die Versorgung der Netzhaut beeinträchtigen
- Rauchen ! (6-fach erhöhtes Risiko für eine feuchte Makulopathie) In einer Studie aus dem Jahre 2007 waren 27% der Fälle von Makulopathie dem starken Rauchen zuzuschreiben.
- Vitamin- und Nährstoffmangel
Was kann man vorbeugend tun ?
Zunächst die oben erwähnten Risikofaktoren wo möglich meiden. Das heißt: Blutdruck einstellen lassen, nicht Rauchen und evtl. bestehende Herz- und Kreislauferkrankungen behandeln oder besser
noch ihnen vor- beugen. UV-Schutz bei starker Sonnenstrahlung (Gebirge und Meer).
In der Diskussion ist derzeit auch die möglicherweise besonders schädigende Wirkung des blauen Lichts, welches neben der UV-Strahlung besonders agressiv im Bereich der Makula wirkt. Es gibt
bereits spezielle Brillengläser, sogenannte Kantenfiltergläser, die bestimmte Anteile des Lichtes herausfiltern ohne die Sehschärfe negativ zu beeinflussen. Je nach Ausmaß des gefilterten Lichtes kann jedoch nachts die
Fahr- tüchtigkeit dadurch eingeschränkt bis aufgehoben sein. Weiterhin werden bei bestehenden Makulaschäden ggf. im Rahmen der Grauen-Star-Operation spezielle Linsen eingepflanzt, die hier zusätzlich das Licht filtern (siehe
Gelbfilterlinsen unter Staroperation).
Im medikamentösen Bereich wird die vorbeugende Wirkung von Vitaminen
und Spurenelementen vermu- tet, konnte aber bisher nicht vollständig bewiesen werden. Die Versuche beruhten auf der Annahme, daß eine Unterversorgung mit diesen Stoffen mitverantwortlich für den Abbau des Gewebes ist. In größeren neueren Studien fand sich tatsächlich ein vermindertes Auftreten von Makulopathien in den Versuchsgruppen mit gesteigerter Zufuhr von diesen Stoffen. Eine ausgewogene Ernährung wird daher empfohlen (siehe auch unter Vitamintherapie bei Makulopathie) und eine zusätzliche Einnahme von Nahrungsergänzungs- substanzen kann für Risikogruppen
erwogen werden. Getreu dem Motto “Schaden kann`s auch nicht” wird hier manchmal zuviel des Guten getan. Eine amerikanische Homepage (www.macd.net/ vitamintool) bietet daher bereits eine Möglichkeit ausrechnen zu lassen, ob die persönlich genommenen Vitaminpräparate sich nicht negativ aufaddieren.
Was kann man bei bereits erfolgter Erkrankung bei trockener Makulopathie tun ?
Bei der trockenen Makulopathie sind die Möglichkeiten leider noch sehr begrenzt.
Eine in 2009 abgeschlossene Studie hat erstmal Hinweise erbracht, dass doch deutliche Schutzeffekte auch bei leichten Formen durch die Einnahme bestimmter Vitaminkombinationen
erreichbar sind. In 2011 zeigte eine Studie sogar vorbeugende Effekte bestimmter Vitamingaben. Bisher war der Beweis nur für bestimmte fortgeschrittenen Stadien der bereits eingetretenen Erkrankung gelungen. Eine Hochdosistherapie mit Zink und bestimmten Vitaminen, konnte dort das Fortschreiten deutlich verlangsamen, war jedoch in dieser Dosierung nicht dauernd und daher vorbeugend verträglich. Entsprechende Präparate sind in Deutschland erhältlich, müssen aber selbst bezahlt werden. Näheres zu den Vitaminen auf der Seite Vitamintherapie bei Makulopathie.
In den klinischen Studien - also noch vor der Zulassung als Medikament - sind jetzt allerdings 3 Medikamen- te, die das Fortschreiten deutlich verlangsamen.
Auch die Akupunktur und die Ozontherapie haben bisher - im Gegensatz zu den Behauptungen mancher Therapeuten - in keiner Studie beweisen können, daß sie eine Reparatur der zerstörten
Areale erreichen können. Die Stärken der Akupunktur z.B. liegen auf ganz anderen Gebieten (Schmerz- und Entzündungs- hemmung -> siehe auch unter alternative Heilverfahren). Ein Versuch mit der Akupunktur kann demge- mäß also allenfalls bei Formen der Makulopathie erfolgen,
bei denen die entzündliche Netzhautschwellung das Hauptproblem darstellt. Dies ist aber nur in gewissen Stadien der feuchten Makulopathie der Fall. Da hier auch andere wirksamere Verfahren existieren (s.u.), kann man die
Akkupunktur hier nur als Ergänzung betrachten und sollte sie nie als alleinige Therapie anwenden.
Die Rheopherese (Blutfilterung)
bei bestimmten Formen der trockenen Makulopathie ist mit ca. 15.000 Euro pro Jahr sehr teuer, muß selbst bezahlt werden und hat nur in der Frühphase Verzögerungen der Entwicklung um einige Jahre bewirkt aber bisher noch keine wirklich bedeutsamen Steigerungen beweisen können.
Was kann man bei bereits erfolgter Erkrankung bei feuchter Makulopathie tun ?
Bei der feuchten Form der Makulopathie, die aus der trockenen Form hervorgehen kann oder sich direkt bildet, hat sich in den letzten Jahren sehr viel getan. Absolut entscheidend für die Auswahl und
den Beginn der geeigneten Therapie ist es, den richtigen Zeitpunkt für die richtige Unterform der feuchten Makulopathie zu “erwischen”. Insofern sind regelmäßige Kontrollen durch einen Augenarzt für den
Therapieerfolg enorm wichtig. Im folgenden, die in den letzten Jahren angewandten Verfahren:
1.) Die operativen Möglichkeiten in Form von Netzhautoperationen mit Verschiebung der Netzhaut (Maku- latranslokation, autologe RPE-Translokation) oder Entfernung der unter der Netzhaut
befindlichen Membra- nen und Blutansammlungen sind - entgegen dem teilweise verbreiteten Optimismus - leider nur für vereinzelte ausgewählte Krankheitsverläufe geeignet und führen auch hier nicht immer zum gewünschten Erfolg.
Sie werden selten angewandt.
2.) Die Lasertherapie
in Form der direkten Verschmelzung der der wuchernden Gefäße eignet sich nur für ausserhalb des Zentrums der Makula (der Fovea) sitzende Veränderungen, da das wichtige Zentrum ja er- halten bleiben soll und der Laser das ganze Gewebe zerstört und vernarbt. Sie wird nur noch selten ange- wendet
3.) Die transpupilläre Thermotherapie (TTT)
ist eine neuere Form der Behandlung auch für zentrale Pro- zesse. Hier wird mittels eines Lasers das betroffene Gewebe nicht zerstört wie bei der reinen Laserbehand- lung, sondern durch kontrollierte Temperaturerhöhung einem Hitzeschock ausgesetzt, der bestimmte Repa- raturmechanismen in Gang setzt und das umgebende Gewebe weitestgehend schont. Die Dosierung der Energie ist jedoch problematisch und es können auch Narben entstehen
4.) Am erfolgversprechendsten und bis vor wenigen Jahren als Standardtherapie anerkannt war die soge- nannte photodynamische Therapie (PDT)
. Hier handelt es sich um eine Kombination aus Gabe eines Medikamentes und anschliessende Verödung der Gefäßwucherungen im Bereich der Netzhaut mittels eines speziellen Lasers. Hierbei bleibt das umgebende Gewebe intakt und nur das wuchernde Gefäß wird zerstört.
Probleme hierbei sind:
- Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen nicht in allen Fällen. Mehrere Behandlungen mit dem teuren Medikament sind notwendig, daher ist mit Kosten von mehreren Tausend Mark zu rechnen, die man bei
fehlender Begründbarkeit selbst tragen muß. Es lässt sich jedoch vorher eindeutig mittels Angiogra- phiebestimmen ob eine Behandlung
überhaupt Sinn macht und ob eine “Kassenindikation”, d.h. ein Fall bei dem die Kasse zahlt, vorliegt oder nicht.
- Eine Verbesserung des Sehens tritt kaum ein. Von Erfolg spricht man dann (und der tritt nicht immer ein !!), wenn dem Zerstörungsprozeß Einhalt geboten werden kann das heißt, sich das Sehen
nicht weiter oder deutlich langsamer verschlechtert.
- Nur für einen Teil der feuchten Makulopathien eignet sich dieses Verfahren.
Auch diese Therapie wird inzwischen nur noch in Einzelfällen angewandt
5.) Zunehmend häufiger wurde in den letzten Jahren auch Cortison
ins Auge gespritzt um Schwellungszu- stände im Rahmen der feuchten Makulopathie und hier vor allem das Makulaödem zu bremsen. Vorübergehende Sehverbesserungen werden beobachtet. Leider lässt die Wirkung nach 3 Monaten nach und die Injektion muß wiederholt werden. Die Gefahr der Entwicklung eines ausgeprägten Grünen Stars als Nebenwirkung ist relativ hoch. Weiterhin besteht die Gefahr von Infektionen im Auge. Dieses Verfahren ist daher gefährlicher als die PDT und eher als Ergänzung zur PDT und dem folgenden Verfahren geeignet.
6.) Derzeit zum Standard für die Frühphase der meisten Formen der feuchten Makulopathie hat sich das Spritzen bestimmter das Gefäßwachstum hemmender Stoffe
(sogenannte VEGF-Hemmer z.B. Avastin®, Lucentis®) in das Auge entwickelt. Man spricht von Intravitrealer (d.h. in den Glaskörper) Operativer Medikamenteneingabe, kurz IVOM. Dadurch werden die Wucherungen
gestoppt, während die photodynamische Therapie sie nur vernarben kann. Zusätzlich entwickeln sich die Schwellungszustände und Blutungen mangels Nachschub aus den Wucherungen zurück. Dies kann nur in einem sterilen
Operationssaal von einem erfahrenen Augenchirurgen vorgenommen werden. Lucentis® ist bei uns bereits erhältlich und zugelassen. Avastin® (eigentlich ein Medikament für Darmkrebs) wird an Kliniken und im Rahmen von
Sondervereinbarungen von niedergelassenen Operateuren seit Jahren erfolgreich am Auge angewendet, ist aber eigentlich nicht dafür zugelassen. Der Preisunterschied bei diesen Medikamenten ist extrem, die
Wirksamkeitssunterschiede jedoch nicht in gleichem Maße. Eine neue Ende April 2011 erschienene Studie (CATT-Studie) hat sogar keinen wesentlichen Unterschied feststellen können. Teilweise wird über erstaunliche Sehsteigerungen
bei diesen Medikamenten berichtet. Insofern ist dies das erste Therapieverfahren, bei dem Sehsteigerungen erreicht werden können. Problem ist, daß die Wirkung je nach Präparat nach 4 bzw. 6 Wochen nachlässt und daher häufig
wiederholt werden muß. Dies kann monatlich notwendig sein. Wie lange zeigt sich im Einzelfall. Es können aber Therapiedauern von 2 Jahren erreicht werden. Üblich ist jedoch zunächst in 4-6-wöchigem Abstand 3x zu spritzen und
dann das Ergebnis mit der Angiographie oder dem OCT zu überprüfen, ob eine weitere Dreierserie notwendig ist. Insgesamt muß man in den meisten Fällen mit einer Stabilisierung des Befundes zufrieden sein. Ein fehlender Sehanstieg wird zwar vom Patienten als Mißerfolg empfunden, ein fehlender weiterer Abfall ist aber durchaus auch schon ein Erfolg. Ein volles Sehvermögen wird in der Regel nicht mehr erreicht. Von neueren Präparaten erhofft man sich eine seltenere Notwendigkeit der Gabe, die für den Patienten weniger belastend wäre. Immerhin muß ja immer in einem sterilen Operationssaal das Medikament in das Auge gespritzt werden. Dies ist zwar erstatunlicherweise wenig schmerzhaft aber auf “Begeisterung” stößt man dabei nicht.
Im Einzelfall muß eventuell eine ergänzende Behandlung mit der photodynamischen Therapie oder mit Cortison erfolgen. Wichtig ist auch die ganz frühe Anwendung, da nur dann maximaler Erfolg im
Sinne einer Sehsteigerung erzielt werden kann. Auch bei dieser Therapieform ist die Vergütung durch die Kassen nicht ganz klar geregelt. Nach vorhergehendem Antrag werden die Kosten jedoch in der Regel übernommen. Für den
Kassenpatienten ungewohnterweise bekommt er erst mal eine Rechnung, kann diese aber dann bei der Kasse einreichen. Ein bisschen so wie beim Privatpatienten.
Als Heilverfahren zugelassen aber erst seit August 2010 in Deutschland angewandt und daher noch nicht mit Langzeiterfahrungen versehen ist die die örtliche Bestrahlung der Makula nach der
erfolglosen Gabe von VEGF-Hemmern (s.o.) im Auge oder um die Häufigkeit der Injektionen zu vermindern: Die sogenannte epimakuläre Brachytherapie. Dadurch soll die Wirkdauer “der Spritze” deutlich erhöht bzw.
bei fehlender Sehsteigerung ein zusätzlicher Effekt erzielt werden. Das Vorgehen ist allerdings sehr aufwendig und teuer. Zunächst wird der Glaskörper entfernt (Vitrektomie), dann eine dünne Strahlensonde in das Auge gescho- ben und dort die Makula 4 Minuten radioaktiv bestrahlt. Keine Angst, die Reichweite der
Strahlenquelle liegt im mm-Bereich und schädigt den Körper nicht. Ob dies auch für den Rest des Auges gilt ist nicht 100% sicher, hier fehlen eben die Langzeiterfahrungen. Dann wird zusätzlich die übliche Spritze mit den
VEGF-Hemmern gegeben.
FAZIT: Zusammenfassend kann man sagen, daß nur regelmäßige Kontrollen der Netzhaut durch den Augen- arzt eine sinnvolle Beratung und Auswahl des geeigneten Vorgehens ermöglichen und
trotz der Fortschritte immer noch einem nicht geringen Anteil Teil der Patienten nicht entscheidend geholfen werden kann. Ange- sichts der vererbbaren Neigung zu dieser Erkrankung ist die regelmäßige Kontrolle der Kinder des
Betrof- fenen - auch ohne Krankheitszeichen - ab dem 50. Lebensjahr von Bedeutung.
Wie man mit den Sehproblemen im Alltag zurechtkommt und welche staatlichen Hilfen existieren, darüber informieren Selbsthilfegruppen. Bei
stark eingeschränktem Sehvermögen und fehlender Lesefähigkeit mit Lesebrille, gibt es die Möglichkeit der Anpassung vergrößernder Sehhilfen, die so
ein Lesen häufig noch ermöglichen.
(Stand 08.01.2012)
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